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 「後期高齢者診療料」の行間を深読みして、そう思ったという話。

 後期高齢者の「かかりつけ医」は診療所、または無医地区の病院で、必要な研修を受けた常勤医師がなることができ、患者の同意を取りつけて初めてその後期高齢者の「かかりつけ医」となる。
 で、この「かかりつけ医」がメインで受け取ることになる「後期高齢者診療料」(600点=6,000円)はいわゆる「包括」の診療報酬算定である。

 「後期高齢者定額パック」とでも言おうか。
 急性憎悪時の550点以上という非常に限られたもの以外は、血を抜いて検査をするのも、レントゲンやエコーを取るのも、包帯を巻くのも全て6,000円の中に含まれている。
 つまり自前で手厚い医療行為を行なえば行なうほど損をする仕組みだ。

 大して手がかからない患者であれば、この600点の中に納まるかもしれないが、ちょっとした医療行為をすれば600点など簡単に超えてしまう。
 医療機関にとってみれば、これでは全く割に合わない。

 ところが、患者はかかりつけ医以外への受診を制限されていない。
 一時期、かかりつけ医制度は患者の大きなアクセス制限を生むとの声があがったが、少なくとも現段階でアクセス制限がなされるような要素は見当たらない。
 そればかりか、診療計画の中には他の医療機関への受診計画の策定も含まれている。

 要するに「自分では何もやるな」ということなのだろう。

 「かかりつけ医」は急性憎悪時の緊急処置を除き、自分では何も行なわない。
 高価な検査機器や診断機器は持たず、全て他の診療所や病院へアウトソーシングを行なう。
 主な業務は後期高齢者の話を聞き、診療計画を立て、他の医療機関との受診調整を行なうこと。
 つまり「かかりつけ医」の正体は「医療版ケアマネ」である。 
 (都市部では、こうした調整を仲立ちするビジネスが成立するかもしれない)

 また、厚生労働省は「診療内容が74歳以下と75歳以上で根本的に変わるものではない」と言っているが、現実に74歳以下の患者が75歳になれば、診療報酬は出来高から包括になる。
 74歳まで自前の検査機器を用いていたのに、75歳で保険証が変わった途端、「1キロ離れた○○診療所で検査を受けてください」というわけにはいかないだろう。
 「患者の同意を取りつけない」という手法で出来高報酬を継続することはできようが、「鈴木さんは先生のところで検査したのに、佐藤さんは外で検査を受けろといわれた」みたいな話が広まれば非常にやりにくい。

 だから、後期高齢者の「かかりつけ医」を選択すれば、恐らくそれ専門でやるしかない。
 鈴木さんの「かかりつけ医」は○○医師で、隣の佐藤さんの「かかりつけ医」は△△医師で、という状態は考えにくく、ある地区の老人の「かかりつけ医」は皆○○医師、という住み分けが行なわれるだろう。

 600点の投資に対する重複頻回受診の抑制効果がどれだけあるかは未知数だが、後期高齢者専門の「かかりつけ医」が一定数増えたところで、1か月あたりの点数総量規制が課されることは十分想定される。
 まあ7:1にしろ、療養病床にしろ、進んでハシゴを登ったものは、後で痛い目を見るのが常である。
 
 危惧すべきは、この「医療版ケアマネ」が新たな国家資格として新規に医療従事者が増動員されるのであれば良いが、そうではない。
 今まで検査や処置を行なってきた診療所の医師が、自らは医療資源を生み出さず計画調整を行なうだけの「老人医療ケアマネ」に転職していくのである。
 その分だけ単純に医療資源が枯渇する可能性が高い。
 「かかりつけ医」が今まで自分たちが提供してきた医療以上に医療抑制に貢献すれば話は別であるが、これは考えにくいことである。
  
 その他にも医療訴訟については、かかりつけ医とそれ以外の医師との責任が不明瞭になるだろう。
 レセプトの審査については、どこも「かかりつけ医」と「後期高齢者医療被保険者」のDBを公には管理しないため、今までどおりのアナログで非効率な点検に多くの人的資源が投入され、保険料高騰の一因となる。

 悲観的かもしれないが、「かかりつけ医」制度の導入で良くなることは余り無い、むしろ医療崩壊が促進されそうな予感がする。


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タグリスト: 後期高齢者医療制度, 厚生労働省, かかりつけ医, 診療報酬,
平成20年度診療報酬改定について―第125回中央社会保険医療協議会総会(厚生労働省HP)

○ 医科点数表

A100 一般病棟入院基本料

注4 注1から注3までの規定にかかわらず、特定患者(高齢者医療確保法の規定による療養の給付を受ける者(以下「後期高齢者」という。)である患者であって、当該病棟に90日を超えて入院する患者(別に厚生労働大臣が定める状態等にあるものを除く。)をいう。以下この表において同じ。)に該当するもの(第3節の特定入院料を算定する患者を除く。)については、後期高齢者特定入院基本料として928点を算定する。ただし、特別入院基本料を算定する患者については790点を算定する。

注5 注4に規定する後期高齢者特定入院基本料を算定する患者に対して行った第3部検査、第5部投薬、第6部注射及び第13部病理診断並びに第4部画像診断及び第9部処置のう労働大臣が定める画像診断及び処置の費用(フィルムの費用を含み、別に厚生労働大臣が定める薬剤及び注射薬(以下この表において「除外薬剤・注射薬」という。)の費用を除く。)は、所定点数に含まれるものとする。


A105 専門病院入院基本料
A106 障害者施設等入院基本料


注3 当該病棟に入院している特定患者については、注1及び注2の規定にかかわらず、区分番号A100に掲げる一般病棟入院基本料の注4に規定する後期高齢者特定入院基本料の例により算定する。


A238 退院調整加算

イ 療養病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料(結核病棟)、有床診療所療養病床入院基本料又は後期高齢者特定入院基本料を算定している患者が退院した場合
100点


A239 後期高齢者外来患者緊急入院診療加算

(入院初日) 500点
 別の保険医療機関(診療所に限る。)において区分番号B016に掲げる後期高齢者診療料を算定している患者の病状の急変等に伴い、当該保険医療機関の医師の求めに応じて入院させた場合に、当該患者(第1節の入院基本料(特別入院基本料を除く。)又は第3節の特定入院料のうち、後期高齢者外来患者緊急入院診療加算を算定できるものを現に算定している患者に限る。)について、入院初日に限り所定点数に加算する。


A240 後期高齢者総合評価加算

(入院中1回) 50点
 注 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医療機関が、入院中の後期高齢者である患者(第1節の入院基本料(特別入院基本料を除く。)又は第3節の特定入院料のうち、後期高齢者総合評価加算を算定できるものを現に算定している患者に限る。)に対して、当該患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な評価を行った場合に、入院中1回に限り、所定点数に加算する。


A241 後期高齢者退院調整加算

(退院時1回)100点
注 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医療機関が、退院困難な要因を有する入院中の後期高齢者である患者であって、在宅での療養を希望するもの(第1節の入院基本料(特別入院基本料を除く。)又は第3節の特定入院料のうち、後期高齢者退院調整加算を算定できるものを現に算定している患者に限る。)に対して、退院調整を行った場合に、退院時に1回に限り、所定点数に加算する。


B014 後期高齢者退院時薬剤情報提供料

100点
注 保険医療機関が、後期高齢者である患者の入院時に、当該患者が服薬中の医薬品等について確認するとともに、当該患者に対して入院中に使用した主な薬剤の名称(副作用が発現した場合については、当該副作用の概要、講じた措置等を含む。)に関して当該患者の手帳に記載した場合に、退院の日1回に限り算定する。


B015 後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料

180点
注 栄養管理計画に基づき栄養管理が実施されている後期高齢者であって、低栄養状態にある患者の退院に際して、管理栄養士が患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での栄養・食事管理について指導及び情報提供を行った場合に、退院の日1回に限り算定する。


B016 後期高齢者診療料

600点
注1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医療機関が、後期高齢者の心身の特性を踏まえ、入院中の患者以外の患者であって別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする後期高齢者に対して、患者の同意を得て診療計画を定期的に策定し、計画的な医学管理の下に、栄養、安静、運動又は日常生活に関する指導その他療養上必要な指導及び診療(以下この表において「後期高齢者診療」という。)を行った場合に、患者1人につき1月に1回に限り算定する。ただし、当該患者について区分番号A000に掲げる初診料を算定した日の属する月又は当該患者が退院した日の属する月(同一月に入院日及び退院日がある月を除く。)においては算定しない。

注2 後期高齢者診療を受けている患者に対して行った第1部医学管理等(区分番号B009に掲げる診療情報提供料(Ⅰ)、区分番号B010に掲げる診療情報提供料(Ⅱ)、区分番号B017に掲げる後期高齢者外来継続指導料及び区分番号B018に掲げる後期高齢者終末期相談支援料を除く。)、第3部検査(第5節に規定する薬剤料及び第6節に規定する特定保険医療材料料を除く。)、第4部画像診断(第4節に規定する薬剤料及び第5節に規定する特定保険医療材料料を除く。)及び第9部処置(第2節に規定する処置医療機器等加算、第3節に規定する薬剤料及び第4節に規定する特定保険医療材料料を除く。)の費用は、後期高齢者診療料に含まれるものとする。ただし、患者の病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置に係る費用は、所定点数が550点未満のものに限り、当該診療料に含まれるものとする。

注3 第2部在宅医療(区分番号C000に掲げる往診料を除く。)を算定している場合については、算定しない。


B017 後期高齢者外来継続指導料

200点
注 区分番号B016に掲げる後期高齢者診療料を算定している患者が、他の保険医療機関に入院した場合であって、当該患者が退院後再び継続して区分番号B016に掲げる後期高齢者診療料を算定する保険医療機関において診療を行ったときに、退院後の最初の診療日に算定する。


B018 後期高齢者終末期相談支援料

200点
注 保険医療機関の保険医が、一般的に認められている医学的知見に基づき回復を見込むことが難しいと判断した後期高齢者である患者に対して、患者の同意を得て、看護師と共同し、患者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場合に、患者1人につき1回に限り算定する。


C005 在宅患者訪問看護・指導料(1日につき)
C005―1―2 居住系施設入居者等訪問看護・指導料(1日につき)

注7 保険医療機関の保健師、助産師又は看護師が、一般的に認められている医学的知見に基づき回復を見込むことが難しいと保険医療機関の保険医が判断した後期高齢者である患者に対して、患者の同意を得て、保険医療機関の保険医と共同し、患者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場合に、後期高齢者終末期相談支援加算として、患者1人につき1回に限り所定点数に200点を加算する。


○ 歯科点数表

B011-4 後期高齢者退院時薬剤情報提供料

100点
注 保険医療機関が、後期高齢者である患者の入院時に、当該患者が服薬中の医薬品等について確認するとともに、当該患者に対して入院中に使用した主な薬剤の名称(副作用が発現した場合については、当該副作用の概要、講じた措置等を含む。)に関して当該患者の手帳に記載した場合に、退院の日1回に限り算定する。


B016 後期高齢者終末期相談支援料

200点
注 保険医療機関の保険医である歯科医師が、一般的に認められている医学的知見に基づき回復を見込むことが難しいと保険医療機関の保険医が判断した後期高齢者である患者に対して、患者の同意を得て、保険医療機関の保険医及び看護師と共同し、患者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場合に、患者1人につき1回に限り算定する。


C001-2 後期高齢者在宅療養口腔機能管理料

180点
注1 在宅療養支援歯科診療所に属する保険医である歯科医師が、在宅等(社会福祉施設等を含む。)において療養を行っている通院困難な後期高齢者に対して歯科訪問診療を行った場合であって、当該患者の歯科疾患の状況及び口腔機能の評価の結果等を踏まえ、歯科疾患及び口腔機能の管理計画を作成し、当該患者又はその家族等に対して文書により提供した場合に、月1回に限り算定する。

2 区分番号B000-4に掲げる歯科疾患管理料は、別に算定できない。

3 主治の歯科医師又はその指示に基づき歯科衛生士が、歯周疾患に罹患している患者であって歯科疾患の管理を行っているもの(区分番号C001に掲げる訪問歯科衛生指導料を算定している患者又は区分番号N002に掲げる歯科矯正管理料を算定している患者を除く。)に対して機械的歯面清掃を行った場合は、月1回に限り所定点数に60点を加算する。ただし、区分番号I011-2に掲げる歯周病安定期治療を算定した日又は当該加算を算定した翌月は、算定しない。


○ 調剤点数表

18 後期高齢者薬剤服用歴管理指導料

35点
注1 後期高齢者である患者について、次に掲げる指導等のすべてを行った場合に算定する。

イ 患者ごとに作成された薬剤服用歴に基づき、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書又はこれに準ずるものにより患者に提供し、薬剤の服用に関し、基本的な説明を行うこと。

ロ 処方された薬剤について、直接患者又はその家族等から服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録し、これに基づき薬剤の服用等に関し必要な指導を行うこと。

ハ 調剤日、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量、相互作用その他服用に際して注意すべき事項を手帳に記載すること。

注2 麻薬を調剤した場合であって、麻薬の服用に関し、その服用及び保管の状況、副作用の有無等について患者に確認し、必要な薬学的管理及び指導を行った場合は、所定点数に22点を加算する。

注3 薬剤服用歴に基づき、重複投薬又は相互作用の防止の目的で、処方せんを交付した保険医に対して照会を行った場合は、所定点数に次の点数を加算する。

イ処方に変更が行われた場合
20点

ロ処方に変更が行われなかった場合
10点

注4 区分番号15に掲げる在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している患者については、当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合を除き、算定しない


19 後期高齢者終末期相談支援料
200点
注 保険薬局の保険薬剤師が、一般的に認められている医学的知見に基づき回復を見込むことが難しいと保険医療機関の保険医が判断した後期高齢者である患者(在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに限る。)に対して、患者の同意を得て、保険医療機関の保険医及び看護師と共同し、患者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場合に、患者1人につき1回に限り算定する。


 だいたい主だったところは、こんなもの。
 しかし、「リビングウィル200点」が助産師、歯科や調剤でもOKというのはいかがなものか。

 目玉の「かかりつけ医600点」の話は次回にしようと思う。


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 別に、m3からドクターがうじゃうじゃやってきたから、というわけでもないのだが、
 今回は診療報酬がらみの話。

 後期高齢者医療を含めた平成20年度診療報酬改定につき、厚生労働省がパブリックコメントを募集している。

 「平成20年度診療報酬改定に係る検討状況について(現時点の骨子)」に関するご意見の募集について(厚生労働省HP)

 募集期間はたったの一週間(短い!)だが、Eメールによる受付もしているようだ。
 この件については既にCNETブロガーの隅本さんが目ざとく見つけて言及されているが、この記事が無ければ危うく見逃すところであった。

 平成20年度診療報酬改定パブリックコメント募集期間一週間(電子政府パブリックコメントの抜粋)

 厚生労働省HPの新着情報はRSSの網にかからないし、グーグルボットがやってくる頃には締め切りが過ぎているというのがいつものパターンなので、アンテナサイト代わりの隅本さんのブログにはいつも助けられている。
 
 中身についてはこれから読むところ。SNSの中でも話題になるかどうか。


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 高齢社会における医療報酬体系のあり方に関する研究会報告書(平成18年12月25日発表)

http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku1_20061226_2.pdf
http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku2_20061226_2.pdf
http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku3_20061226_2.pdf

 国保中央会がまとめた報告書が物議をかもし出している。
 またとんでもない話を持ってきたな、というのが筆者の第一印象であるが、内容を簡潔にまとめると、以下のとおりとなる。

 1.後期高齢者は、原則として診療所の中からかかりつけ医を選ぶ。
 2.病気になった場合には、最初にかかりつけ医を受診することを原則とする。
 3.かかりつけ医は診察、治療(専門医や病院への紹介を含む)の他、健康状態の把握、健康上の相談、リハの指導、ターミナルケアの対応と看取りを行う。
 4.かかりつけ医の報酬は登録された後期高齢者の人数に応じた定額払い+出来高払い。

 これに対するメリットとしては以下のようなものをあげている。

 1.医療機関に対するフリーアクセス(「いつでも、誰でも、どこへでも」)の中の「どこへでも」をある程度制限することにより病診機能が明確になり、効率的な医療が提供される。その結果、真に医療を必要とする人に必要な医療が提供されるようになる
 2.後期高齢者におけるQOLの向上が推進される
 3.診察から入退院、リハビリテーション、介護サービスとの連携まで含めて、継続的な医療が推進される

 で、アクセスを制限するとは、こういうことなのであろうか。

日立SE   「勘弁してくださいよ、年始ですよ」
電算担当職員「かかりつけSEに年始もクソもないでしょ、なんのために保守費用払っているの?」
日立SE   「で、障害起きたのはどれなんですか?」
電算担当職員「住基システム」
日立SE   「ええっ?幾らなんでも無理ですよ。だってこれNECの汎用機でしょ?」
電算担当職員「何言ってるの、君、かかりつけSEでしょ?」
日立SE   「Expressならともかく、ACOSは無理ですって」
電算担当職員「こっちだって最初からNECのSEに頼みたいけど、初期障害切り分けはかかりつけSEがやるって規則だから仕方が無いでしょ?さっさと適当な診断書いて紹介状書いてよ」

 冗談はさておき、現場の反応は早い。
 早速何人かの医師ブロガーの方々がこの問題を取り上げていた。

アクセス制限とコスト(医局脱出へのカウントダウン)
アクセス制限とコスト(医局脱出へのカウントダウン)

 Dr.Poohさんは、アクセス制限による外来診療の医療費削減など微々たるもので、かかりつけ医制度の本丸はターミナルケアのコスト削減だと分析している。

かかりつけ医制度は医療費を抑制しない(ハードSFと戦争と物理学と化学と医学)

 一方でinoue0さんは外来重複頻回受診が国民医療費を高騰させているという(誤った認識の)世論を反映したものだと述べている。
 (どうでもいいけど、初診の保険外併用療養費を数万円に値上げってのはやりすぎでしょ)

イギリス型(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))
イギリス型2(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))
イギリス型3(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))

 physicianさんは別の視点である。
 まず開業医が専門外の分野において初期診療を任されることのトラブルを懸念しているが、一方でこの案自体は厚労省の全面定額制を牽制したものではないかと分析している。

 真偽は定かではないが、もしそうだとしても、もう少しマシな案はなかったものか。
 欧州の制度を参考にしたらしいが、欧州各国(特にイギリス)の公的医療保険が崩壊しているのは有名な話である。

 かかりつけ医というのは、もし見つけることができれば確かに貴重な存在だ。
 しかし、それは選択を強制するようなものではない。
 仮にそういった制度を導入するとしても、診療所が量、質ともに地域格差が無く、十分な情報提供がなされていなければ巧く機能しないであろう。
 また初期診療のミスによる医療過誤や訴訟の増加も予想される。
 (そういえば公務員が非効率といわれる所以はゼネラリストであるからだ、という話をどこかで聞いたことがある)

 何より見落とされている大きな問題がある。

 「そういう」診療報酬体系にする以上、それをチェックできなければ意味がない。
 後期高齢者の被保険者マスタに「かかりつけ医」の医療機関番号を履歴付きで保有し、レセプトデータと突合して妥当性をチェックする。
 そういった機能が必須であろう。

 もちろん、こういった機能は11月22日版未定稿のどこを探しても無い。

 給付関連機能の要件定義が固まるのに時間がかかることは想定の範囲内であろうが、
 資格関連の機能についても、当の開発委託者が早々に方針変更、仕様変更を示唆していることを「気になる木」さんはどう受け止めているのであろうか。

 そして「標準システム」外で対応せよという話になれば、広域連合と市町村は莫大な資金と労力の投資を強いられることになる。
 もちろん、この強行軍のスケジュールの中、そんな余力があるはずもない。

 大きな問題がもう一つ。

 「どこを窓口としてかかりつけ医の登録を行うのか?」

 恐らく市町村であろう。
 これは大変だ。かかりつけ医登録業務と苦情対策のために、全国の担当課長は平成20年度からの人員配置を再検討せねばならない。

 我々は後期高齢者医療制度の基盤整備のために奔走しているわけであるが、
 その労は決して報われることは無く、評価はうえに乗っかる診療報酬体系でほとんど決まるといっても過言ではない。
 そして診療報酬体系は我々の手の届かないところで勝手に決まっていき、その苦情処理は市町村が矢面に立つことになる。

 なんともやりきれない話ではないか。


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 後期高齢者医療制度の資格事務担当だったはずがひょんなことで電算担当に。

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