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 以前、某市町村の幹部職員であるSNS会員の方から興味深い意見の寄稿を受けたことがある。
 今まで懐で温めていたが、今回それを披露させていただこうと思う。

 実は後期高齢者医療制度というのはいわゆる2年前からの医療制度改革の1つに過ぎない。
 全容は厚生労働省HPの医療制度大綱医療制度改革試案を見ていただければ分かる。
 また当ブログでも2年前に特集記事を書いているので、こちらも参考にしていただきたい。

 で、この中でマスコミに槍玉に上げられているのは短期的な施策であるが、実は医療費削減効果が大きいのは中長期的施策のほうである。
 その中で特筆すべきは、病床転換(医療から介護への推進)だ。
 
 長期入院の老人は介護へ移ることが推奨される。
 これは社会的入院を解消し、慢性的な軽症状患者が急性期用のベッドを占有して、医療資源の適正な配分や医療費の高騰を防ぐというのが建前だが、社会保障全体に視野を広げると、別の裏事情も見えてくる。

 そもそも医療保険だろうと介護保険だろうと、高齢者の患者が一定水準の医療と介護を必要としていることは間違いなく、
 保険給付の設定に大きな誤りがなければ、いずれの保険であろうとコストの総和は変わりないはずである。

 現在療養病床にいる患者を介護施設に移したうえでサービスの質を維持するためには、介護施設の医療サービス提供体制を強化する必要があり、結果的に介護保険施設が療養病床に近い形になっていく。
 わざわざそんなことをしなくても、療養病床の介護面を強化して医療面を弱めた新たな施設基準を設定すれば同じことであり、コストの総和で見れば「医療ではなく介護」という絶対的な理由は無い。

 だが、医療と介護に決定的な違いがある。
 それは国庫負担である。

 後期高齢者医療制度と介護保険で財源構成を比較すると、
 社会保障審議会後期高齢者医療の在り方に関する特別部会(第1回)で配布された資料より、後期高齢者医療における給付費の国庫負担は、定率負担と調整交付金合わせて給付費等総額の33%である。
 これに対し、介護保険施設の介護給付費に係る国庫負担は、定率負担と調整交付金を足して20%に過ぎない。

 つまり、国は単純に療養病床の後期高齢者を介護保険施設に追い出すだけで約4割ものお金が節約できるのである。
 後期高齢者医療については、実際は定率負担と調整交付金に国保と政管健保の後期高齢者支援金にかかる国庫負担分があるので、実際に軽減される負担はもっと大きくなると予想される。

 じゃあこの国が得した分を誰が新たに負担するかということだが、

 都道府県は2倍近くの負担となる。(後期高齢者医療8%→介護保険17.5%)
 市町村は約1.5倍の負担となる。(後期高齢者医療8%→介護保険12.5%)
 実は一番負担が大きくなるのは高齢者自身の保険料で、実に2.5倍もの負担となる。(後期高齢者医療7.7%→介護保険19%、ただし第3期介護保険事業期間)

 前述の医療制度大綱や医療制度改革試案を見ていただければ分かるが、国はこの「高齢者医療の負担付け替え」について都道府県にノルマを課し、強力に推し進めようとしている。

 医療制度大綱には「国民的な合意を得て、公的保険給付の内容・範囲の見直し等を行う。」とあるが、果たして、こうした内容が国民のコンセンサスを得られたものかどうか。

 一方でマスコミは「おたくのところで保険料のミスはありませんでしたか?」とか馬鹿馬鹿しい取材ばかりで、こういう本質的な議論や内容には全く興味が無いらしい。

 やれやれである。

○ 過去の医療制度改革特集記事はこちら

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タグリスト: 医療制度改革, 後期高齢者医療制度, 療養病床,
 という人が出てくるかもしれないという話。
 いわゆる障害老人の方のことである。

 念のために解説すると、
 老人保健に該当する人は75歳以上が原則であるが、老人保健法第25条第1項第2号の規定により、一定以上の程度の障害を持つものは、65歳から74歳でも老人保健法の適用を受けるように申請することができる。

 ところで、現役世代のものの医療費負担は、皆さんご存知のとおり3割である。
 75歳以上の老人は原則1割(現役並みの所得があるものは3割)だ。
 70歳から74歳の間は老人保健ではないが、負担は75歳以上と同等の1割である。

 つまり、障害者が老人保健の適用の申請をし、認定されると、65歳から69歳の間、医療費の負担が2割分得するということだ。

 ところが話はそう単純ではない。
 恐らくどこの市町村でも障害者に対しては、独自の医療助成を行っているのである。

 もちろん都道府県や市町村によって多少の差異はある。
 要件となる障害の程度が、1級~2級の市町村もあれば、3級まで認めている市町村もある。
 障害者の所得の制限を設けている市町村もあれば、そうでない市町村もある。
 医療費の3割の自己負担を全て助成する市町村もあれば、一定額の一定負担金を控除して助成する市町村もある。

 ただ、共通しているのは、
 助成内容はあくまで医療のみで、入院時の食事代を助成する市町村は殆ど無いということと、
 そうした障害者が老人保健になっても、別の制度で同等の助成を継続するという点である。

 つまり、障害者医療の助成を受けられるものは、老人保健になろうがなるまいが、実際には負担が変わらない場合が多い。
 とはいえ、市町村は独自に助成する金額が3割と1割で大きく異なるため、老人保健の適用申請を推奨しているはずである。

 もしそうした人が療養病床に入院していたら、どうなるだろうか?

 ご存知のとおり、70歳以上の老人は、10月から療養病床はホテルコストがかかることになる。
 この70歳以上の老人には、65歳から69歳で、老人保健の認定を受けた障害者も含まれるのである。
 医療費は老人保健でもそうでなくとも助成を受けることはできるが、食事療養や生活療養の標準負担額はそうではない。
 市町村が気を利かせて、療養病床の負担増加分を障害老人の助成制度で肩代わりしてやれば良いが、そうでなければ老人保健の適用を申請したばかりに負担が増えてしまうことにもなりかねない。

 療養病床の負担増は平成20年4月から65歳から69歳の者にも適用されるようになるから、そうなれば逆転現象は解消されるが、それまでまだ1年半もある。

 「老人保健やめたいんですけど…」
 こうした事態を老人保健法は想定していない。
 だが、そう思う人は確実に出てくるのではなかろうか。




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タグリスト: 老人保健, 医療費, 障害認定取下, 療養病床,
 病院の診療報酬は看護師の数のみならず、患者の平均入院日数によっても大きく左右される。
 その具体的なその算出式は、

 平均在院日数 = 在院患者延べ数 ÷ (新入院患者数+退院患者数)×2

 というものである。
 一番成績のいい病院は平均在院日数20日未満であるが、これがどれくらいの数字かと言うと、100床の病院でベッドが常に一杯の場合、1日あたり5人以上を退院させなければ達成できない数字ということになる。
 並大抵の努力では達成できない。事実、一部の病院では患者の容態が安定しないうちから退院勧告をされるようなケースもある。

 極端なケースでは、病院がわざとベッドをあけることもあるそうだ。分母を大きく出来ないなら、分子を小さくしてしまえという発想である。
 本来入院できるところが入院できなくなるわけだから、こういう状態が患者にとってのぞましいはずもない。
 そして厚生労働省の目論見ともまったく正反対の結果になるわけであり、もちろん病院にとっても苦肉の策である。
よく使われる言葉で三方一両損というのがあるが、これは全く正反対の例である。

 ともあれ、厚生労働省の胸算用は時として思わぬ結果をもたらすことになる。

 では今度の医療制度改正の胸算用はどんな按配であろうか?

 老人は3か月で病院を追い出されるとよく言われる。
 それは今まで、老人の医科点数表において、90日を超えると入院基本料が大幅に減額されていたからだ。
 この残酷かつ強力なルールによって、長期入院の老人は、一般病床から療養病床、あるいは介護へと強制移動させられてきた。
 この点数設定はこれからも変わらない。
 だが7月からの療養病床の診療報酬は、悪名高き「老人90日超えの入院基本料」より採算が取れないかもしれない。
 しかも、老人が入院90日を超えると平均在院日数の算出から除かれるという除外規定がある。
 更には、療養病床に行くことにより、患者の食事代や部屋代が大幅にアップするのである。
 加えて、将来的な療養病床の大幅削減計画がある。

 これでは老人は確実に一般病床に滞る。

 社会的入院は、一般病床から療養病床、そして介護へのスムーズな患者の流れを作ることにより解消される。
 だが、今度の改正は、そのパイプの真ん中を絞るというものだ。
 果たして道を細くすることで高速道路の渋滞を緩和できるのであろうか?
 正しき方策は出口の料金所を広くすることであり、そしてこれは「介護」のことに他ならない。

 「受け皿なき改革」は、病院も患者も不幸にするだけである。

** 追記 **

 7月6日、カテゴリーを修正しました。

 記事中の「老人が入院90日を超えると平均在院日数の算出から除かれるという除外規定」は7月から適用されないことが後に判明しました。




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タグリスト: 医療制度改革, 療養病床,
 「療養病床」というのは余り聞きなれない言葉かもしれないが、最近は医療制度改革関係の報道で耳にする機会が多いのではなかろうか。
 医療制度改革に盛り込まれているのは、以下の2点である。

 ・療養病床の食費と居住費の見直し
 ・介護型療養病床の廃止


 では、療養病床とは一体全体なんぞや、ということだが、マスコミの報道などではただ漠然と長期入院と表現されていることが多いと思う。
 簡単に説明すると、厚生労働省が定めた病床区分の1つであり、その狙いはズバリ医療費の削減である。病院のベッドに「療養病床」をはじめとした区分を設け、病院の機能分化を促進し、社会的入院を解消して、結果として全体の医療費を圧縮する、というのが目的といえる。
 題目だけ見るとすばらしいが、実際の医療の現場では、様々な歪みや問題を生ずる原因ともなっている。それはおいおい説明して行こうと思う。

 「療養病床」の歴史は比較的新しい。平成4年の医療法改正で入院病床に一般病床と区別して「療養型病床群」というものができたが、これが元である。
 病床区分は平成13年3月第4次医療法改正の結果、「精神」「結核」「感染症」「一般」「療養」の5つの区分にわかれ、そして療養病床については、平成12年4月の介護保険法施行の結果、従来からの医療保険型と、介護保険型の、2種類に分かれることになった。
 とりあえず、「一般病床」と「医療型療養病床」の2つに絞って話を進めていくことにする。

 「一般」と「療養」の違いを簡単に説明すると、「一般」が急性期(注1)、「療養」が慢性期(注2)の治療に使用するべきベッドということになる。
 さて、医療費の無駄を語るうえで、常にやり玉に挙げられるのは「社会的入院」である。
 一番望ましくない状態は、緊急の治療の必要の無い患者が、家族が面倒を見ることができないという事情で、いつまでも退院せずにベッドを占領し、そのため本当に治療が必要な方が即座に入院できず、また結果として医療費自体もかさんでしまう、こういう状態である。
 簡単に言えば、「社会的入院」とは、介護を必要とするけど医療はあまり必要としない患者が医療のベッドを占有し続けること。ということになる。
 そういった患者は介護入所施設や在宅で面倒を見てもらうのが一番望ましいが、老人が入院し治療を受けて、峠を越して容態が安定したら、即「介護へ移ってください」というのも無茶な話である。
 その猶予期間的な意味合いで、一般病床と介護保険との間に療養病床が設けられていると言える。

 さて、「療養病床」を語る上で、診療報酬の問題は避けて通れない。
 医療機関は健康保険に基づく医療を患者に提供した場合、保険証の内容とカルテの内容から、診療報酬明細書(俗にレセプトと呼ばれる)を提出し、医療費の7割(老人は8割から9割)を健康保険の保険者に請求することになる。
 もちろん、どういう治療を行ったら幾ら請求できるか、というのは決まりがある。
 いわゆる「医科点数表」というものであるが、正式には「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」、老人のほうは「老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準」という長ったらしい名前の告示である。法律でも政令でもない単なる告示なのであるが、これのおかげで医療機関や自治体が散々振り回され、これがために医師会という圧力団体が存在し、またこの暗号のような内容を読み解くための「医療事務」という資格があるわけで、なかなか一筋縄ではいかない、厄介な存在である。

 患者を入院させた際の医療機関の診療報酬は、入院基本料という名のベースの定額部分と、それ以外の検査、処置、投薬などの出来高部分に分かれる。
 入院基本料は基本料といいつつも、その算出方法は非常に複雑である。一般・療養といった病床の区分、看護師の量や平均在院日数や正看護師の比率などによって決まる施設のランク(施設基準)、更には入院日数も考慮して決められることになる。

 なお、今年4月の診療報酬改定で看護師に関する基準が極めて厳しくなり、看護師の引き抜き合戦が起こったり、廃業に追い込まれる病院が続出しているのはあまり知られていない。看護師の転職が多くなり、ベテランやリーダーが育たないというのも悪影響も懸念される。
 この話題については別の機会に話そうと思う。

 さて、診療報酬点数そのものをあげると煩雑になるため、概略的な話で済まそうと思う。

 まず入院基本料は、看護師が患者何人に対し1人か、ということで、7対1、10対1、13対1、15対1、それ以下の5ランクに分かれている。
 病院が7対1などの上位ランクを得るためには、看護師の人数に加え、正看護師の比率や入院日数等、厳しい条件をクリアせねばならない。
 いわば病院の格付けがされているわけである。厳しい基準を満たして優秀な医療機関と認められれば、リターンも大きくなるという仕組みなのだ。
 これに加え、入院日数も影響する。入院初期の、手厚い治療が必要な時期にはボーナスが加えられる。逆に180日を超えると病院と患者、両方にペナルティがある。
 つまり、病院にとっては、患者を集中的に治療してすぐに退院させ、空いたベッドに別の患者を受け入れる、つまりベッドの回転率を上げる手法が最も診療報酬が高くなり、また病院のランクも上がって良いこと尽くめという構図が見えてくる。

 一方で、療養病床の方はだいぶ毛色が違う。今年7月から改定される施設基準によれば、患者に提供する医療の内容と患者のADL支援レベル(注3)により、5段階(特別も含め6段階?)となる。
 合計平均在院日数や入院日数での縛りはない。一般と療養で一番高い入院基本料同士で比較すると、療養の方が高い。
 入院日数などの縛りもないため、随分お得な感じがするが、療養病床の最高ランクは急性期に匹敵する24時間体制の管理を必要とする状態で、今まで比較的医療の必要性が低い療養病床でこのような体制がとれるとは考えづらい。
 つまり、大半は一般より安くなると予想できる。
 更に、療養病床の診療報酬点数は包括である。包括とは何かというと、特別なものを除き、検査、処置、投薬などの普通は出来高の部分が含まれており、追加報酬として認められないということだ。
 DPC(注4)然り、今や包括が流行であるが、乱暴な言い方をすれば、患者に手厚い医療を提供しても儲からない、検査や処置をしてもしなくても同じということである。
 誤解を恐れず言えば、良心的な病院ほど馬鹿を見る構図とも言える。
 こうした事情から、療養病床の診療報酬は潜在的な問題をいくつか抱えていることになる。
(続く)

****
 なお、この情報は平成18年6月初旬の情報に基づく。
 平成18年7月1日からの施設基準についての告示が6月16日に出た(らしい)が、その内容は反映させていない。
 しかし、全国の医療機関に2週間程度で体制を変えろというのは、相変わらず厚生労働省は現場を無視しているのが良く分かる。

注1 一般には病気の発症直後や、症状の変化が激しい時期のことで、容態が安定するまでの集中的な治療が必要な時期を言う。
注2 急性期を脱した状態。症状はあるものの、集中的な治療は必要ない(あるいは役に立たない)
注3 日常生活動作にどれだけの支援が必要かを表す目安。今回の療養病床については、「ベッド上可動性」「移乗」「食事」「トイレ」の4項目からなる。
注4 Diagnosis Procedure Combinationの略。病気と病状を基に定めたれた包括部分と出来高部分を組み合わせた算定方式。

** 追記 **

 7月6日、カテゴリーを修正しました。




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