公務員叩きに物申す!-現職公務員の妄言 システム運用保守に、後期高齢者医療制度に、公務員叩き批判に、行政改革に、福祉行政に、ITに、WEB2.0に、SNS管理に、VBに、Scriptに、情報セキュリティに、IPネットワークに、SEOに、ほんの少し家族サービスなブログ。

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 1か月余り前の休日のこと。
 仕事に出かけようとした矢先、怪獣2号の様子がおかしいと女房殿から連絡が入った。

 「熱が38℃以上あるよ」
 「3か月の赤ん坊だから熱ぐらい出すだろ」

 「吐いたよ」
 「3か月の赤ん坊だから体調悪いときには吐くだろ」

 「2時間ぐらいに4回吐いてて、3回目以降は胃液なんだけど」
 「ふむ…」

 ネットで調べたところ、「乳児で頻回の嘔吐や胃液を吐くような嘔吐がある場合はすぐに医療機関に受診せよ」との記述がある。
 どの程度の緊急性か判断が付かないが、とりあえず付近の総合病院救急外来に連れて行くことにした。

 が、
 6時間待ちでしかも小児科の当直はいないとのこと。
 「小児科医がいないなら受診しても余り意味無いな」と、別の休日診療所に連絡をとるも、やはり当直の小児科医はいない。

 「小児科医を探しているなら都道府県の救急医療情報システムをあたってみては」と休日診療所で言われたので、
 言われたとおりに電話をかけてみたが、何十回かけても話し中でつながらない。

 なるほど、これが医療崩壊というやつか。

 「電話が混みあっていますので、そのままお待ちください」のアナウンスの代わりに音声広告でも流せば税収の足しになるな、と不謹慎なことを考える余裕があるあたり父親として失格なのかもしれないが、
 ともあれ、打つ手が無くなった。

 一応、広域内で一番大きな市であるが、こんな有様である。



 奈良大淀病院の一件以来、とかく医療崩壊という言葉が引き合いに出されるが、
 別に日本国民が病気になりやすくなったわけではないし、医者の総数が劇的に減ったわけではない。

 変わったのは、医療行政と国民の医療に関する考え方である。
 とりわけ縮小傾向の老人医療に比べ、近年の各自治体の乳児や子供への医療助成の充実は目を見張るものがある。
 実はこうした福祉医療施策自体が医療を崩壊させているのではなかろうか。

 特に問題なのは、乳幼児の医療費を無料にするという制度だ。

 実際のところ、救急外来の6時間待ちに並ぶ、あるいは救急車を利用する小児患者のどれだけが、本当に命に関わるものなのだろう。

 自分が子供だった三十年前は、土日や夜間は医者がいないのが当たり前。そういうときに重い病気になれば、民間療法等でしのぎ、次の平日に医者に見てもらうのが普通であった。
 それで誰も不満を言うものはいなかったし、少なくとも自分の周囲で(交通事故や水難で死んだ同級生はいたが)土日に病院にかかれなかったために子供が死んだという話は聞かなかった。

 今や、夜間診療の選定療養の自己負担に対し、乳児医療が使えないことを抗議する親が大勢いる時代である。

 福祉施策は良かれ悪しかれ人の意識を大きく変えてしまう。

 三つ子の魂百までというが、幼い頃「無料だから」と、取るにならない病気でも救急外来に押しかけていた子供は、その行為を当然のものとして育っていき、医療資源はますます枯渇するだろう。

 乳児や子供の死亡率は年々低くなっているが、それは明らかに医学の進歩によるものであり、福祉医療による早期治療の寄与は微々たるものだ。
 
 医療費を無料にするのが少子化対策というトンデモ論はどこから出てきたか分からないが、少なくとも「医療費が無料だからもう1人」と考える人はいない。
 そうした類の話をするならば、産科医療や妊産婦健診を保険診療にする方が「様々な面」で有益である。

 思うに乳児医療なんぞ、入院のみで良い。外来もせいぜい3歳までだ。

 本当の意味で「福祉医療」を充実させたいのであれば、必要な患者に必要なだけ、適切に医療資源が配分されるような仕組み(例えば、トリアージ的なもの)を考えるべきではなかろうか。
 夜間救急がコンビニ化しているのは、核家族化や少子化で子供を看病するシーンが減り、どの程度であれば医療機関に受診させるべきかが分からない親(自分もその1人となろうが)が増えていることも一因である。医師法との兼ね合いが難しいが、「救急度」を判断できる情報を幅広く提供することが今後必要になるだろう。

 ただ単に金をばら撒く年齢層を増やしていくのは思考停止もいいところ。愚策中の愚策である。
 腹が立つのはこうした愚策を自分の市が行っており、それを推し進める議員に(以下自粛)



 で、冒頭の怪獣2号がその後どうなったかという話であるが、
 小康状態になったため、「救急車を」という親族を押しとどめ、結局医者にはかからなかった。

 翌日、かかりつけの小児科に受診したら、便秘と診断され、綿棒浣腸で完治した。
 
 そんなものである。

ウェブログポリシーにも記載しているが、記事の内容は一国民、一市民としての筆者の私的な意見であり、公人としての見解を示すものではないので悪しからず。

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タグリスト: 医療費, 高齢少子化, 行政,
 障害認定申請の取下問題については、このブログでも度々取り上げているが、ここで一旦整理してみようと思う。

 まず「高齢者の医療の確保に関する法律第50条第2項」により、従来の老人保健と同様、後期高齢者医療においても一定の障害程度にあると認められたものは65歳から被保険者になることができることが明記されている。
 そして「健康保険法等の一部を改正する法律附則第37条」により、平成20年3月以前に市町村が行った障害認定については、平成20年4月以降、広域連合が行った障害認定と見なす、という規定がある。

 ところが、この障害認定申請は取下が可能である。

 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第8条第2項には、
 「前項の規定(=障害認定)による申請をした者は、いつでも、将来に向かってその申請を撤回することができる。」
 とある。
 また現行の老人保健制度も、明文化はされていないが、障害認定の取下げが可能である。

 つまり現在障害認定で74歳以下で老人保健になっている人は、何も手続きをしなければ自動的に後期高齢者医療の被保険者となり、月々の保険料を年金天引きで払うことになるが、
 もし事前に手続きを行えば、後期高齢者医療に移行しなくなるわけである。
 (また後期高齢に移行した後でも届出時点から取り下げることが可能)

 これの条文に対する各自治体の対応も様々だ。
 
 個別に勧奨通知文を送り、後期高齢者医療制度への移行の意思を確認する自治体もあれば、専用の相談窓口を設ける自治体もある。
 かと思えば、制度全般の中での周知に留め、そういった個別の意向確認を行わない自治体もある。

 各自治体により様々な事情があるため、いずれがベストとも言いがたいが、
 ただ一つ言えるのは、この問題を保険料だけで語るのはあまりにもナンセンスだと言うことだ。


 論より証拠。以下の問題を考えていただきたい。

 「現在65歳以上74歳以下で、老人保健の障害認定を受けられている方は、事前に取下の届出をしていただくことにより、平成20年4月以降も現在の保険に加入し続けることができます」

 さてこれは、本当かウソか?

 市町村国保や社保の本人であれば、恐らく問題はなかろう。
 だが、社保の被扶養者については認定を切られる可能性が絶対にないと言えるだろうか?

 社会保険の扶養認定については、主に血縁や生計の依存関係により判断されるが、その最終的な裁量権は各保険者にある。
 中でも企業の健康保険組合は、社会保険事務所(政府管掌)とは異なる独自の認定基準を持つことが多い。

 一番多いのは、いわゆるニートを扶養家族にすることは認めない、という規定だ。
 たとえばある企業の健康保険組合では、18歳以上から60歳未満のものは就労できない状態(学生、重度障害等)にあることを証明しなければ被扶養者となることは出来ないのである。

 実際に被保険者が扶養していてもニートが扶養から切られるのである。同様な論理で「後期高齢者医療で手厚い医療が提供されるから」と65歳以上の障害者が扶養から切られないとは、どうして断言できようか。
 えげつない言い方をすれば、例えば腎臓障害で透析をじゃんじゃん受けている者を「あと10年面倒見てください」と言われたときに、金勘定にうるさい民間健保は快く承諾するだろうか?

 たとえ厚生労働省や各社会保険事務局が想定していない運用であろうとも、65歳以上障害者の扶養を切る健保は必ず出てくるだろう。(それが法規への理解度の低さによるものか、意図的なものかに関わらず)

 
 他にも給付、とりわけ各自治体の医療助成制度との問題もある。
 が、これは極めてデリケートな政治的問題を内包するため、ここでは割愛、後期高齢者医療制度SNSの中で続きを書こうと思う。


 ともあれ、障害認定申請の取下の取り扱いは極めて難しいことは確かだ。

 なお、以前の記事でも触れたとおり、この障害認定取下規定は、ありとあらゆる「保険の裏技」を作り出す温床となっており、今後様々な社会問題が発生する可能性がある。
 再認定には一定の制限を設けるべきなのかもしれない(取下後の再認定は制度上可能であるが、それを是とするか否とするかは広域連合の判断である)。


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タグリスト: 後期高齢者医療制度, 障害認定取下, 医療費,
高額医療制度、健保変更後も割引維持 厚労省

 厚生労働省は、月間医療費がかさんだ場合に一定額を超えた分を健康保険が負担する高額医療制度の見直しに着手した。見直されるのは、過去12カ月間で制度適用月が3カ月を超えると患者の自己負担分をさらに少なくする割引ルール(多数該当)だ。退職や転職で加入健保が変わると、このルールは適用されない。そこで、健保を移っても継続して割引の恩恵を受けられるようにする。

http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/politics/dompolicy/48707/


「医療費激増」の高齢者を対象に軽減方針 22年7月まで

 厚生労働省は4日、平成20年4月から75歳以上を対象にスタートする「後期高齢者医療制度」に伴い、患者窓口負担率が現在の1割から3割に増える高齢者に対し、高額医療の自己負担限度額を軽減する方針を固めた。激変緩和策として20年4月から22年7月まで実施するもので、本来ならば「現役並み所得者区分」が適用される自己負担限度額を、1ランク低い「一般所得者区分」とする。

http://www.iza.ne.jp/news/newsarticle/politics/dompolicy/50567/




 中身については今回は割愛。おいおい取り上げます。

 とりあえず、
 現在の状況でさえ、平成20年4月開始は危ういと言われているのに、これ以上制度を複雑にする神経が理解できません。

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タグリスト: デスマーチ, 厚生労働省, 後期高齢者医療制度, 医療費,
 高齢社会における医療報酬体系のあり方に関する研究会報告書(平成18年12月25日発表)

http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku1_20061226_2.pdf
http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku2_20061226_2.pdf
http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku3_20061226_2.pdf

 国保中央会がまとめた報告書が物議をかもし出している。
 またとんでもない話を持ってきたな、というのが筆者の第一印象であるが、内容を簡潔にまとめると、以下のとおりとなる。

 1.後期高齢者は、原則として診療所の中からかかりつけ医を選ぶ。
 2.病気になった場合には、最初にかかりつけ医を受診することを原則とする。
 3.かかりつけ医は診察、治療(専門医や病院への紹介を含む)の他、健康状態の把握、健康上の相談、リハの指導、ターミナルケアの対応と看取りを行う。
 4.かかりつけ医の報酬は登録された後期高齢者の人数に応じた定額払い+出来高払い。

 これに対するメリットとしては以下のようなものをあげている。

 1.医療機関に対するフリーアクセス(「いつでも、誰でも、どこへでも」)の中の「どこへでも」をある程度制限することにより病診機能が明確になり、効率的な医療が提供される。その結果、真に医療を必要とする人に必要な医療が提供されるようになる
 2.後期高齢者におけるQOLの向上が推進される
 3.診察から入退院、リハビリテーション、介護サービスとの連携まで含めて、継続的な医療が推進される

 で、アクセスを制限するとは、こういうことなのであろうか。

日立SE   「勘弁してくださいよ、年始ですよ」
電算担当職員「かかりつけSEに年始もクソもないでしょ、なんのために保守費用払っているの?」
日立SE   「で、障害起きたのはどれなんですか?」
電算担当職員「住基システム」
日立SE   「ええっ?幾らなんでも無理ですよ。だってこれNECの汎用機でしょ?」
電算担当職員「何言ってるの、君、かかりつけSEでしょ?」
日立SE   「Expressならともかく、ACOSは無理ですって」
電算担当職員「こっちだって最初からNECのSEに頼みたいけど、初期障害切り分けはかかりつけSEがやるって規則だから仕方が無いでしょ?さっさと適当な診断書いて紹介状書いてよ」

 冗談はさておき、現場の反応は早い。
 早速何人かの医師ブロガーの方々がこの問題を取り上げていた。

アクセス制限とコスト(医局脱出へのカウントダウン)
アクセス制限とコスト(医局脱出へのカウントダウン)

 Dr.Poohさんは、アクセス制限による外来診療の医療費削減など微々たるもので、かかりつけ医制度の本丸はターミナルケアのコスト削減だと分析している。

かかりつけ医制度は医療費を抑制しない(ハードSFと戦争と物理学と化学と医学)

 一方でinoue0さんは外来重複頻回受診が国民医療費を高騰させているという(誤った認識の)世論を反映したものだと述べている。
 (どうでもいいけど、初診の保険外併用療養費を数万円に値上げってのはやりすぎでしょ)

イギリス型(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))
イギリス型2(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))
イギリス型3(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))

 physicianさんは別の視点である。
 まず開業医が専門外の分野において初期診療を任されることのトラブルを懸念しているが、一方でこの案自体は厚労省の全面定額制を牽制したものではないかと分析している。

 真偽は定かではないが、もしそうだとしても、もう少しマシな案はなかったものか。
 欧州の制度を参考にしたらしいが、欧州各国(特にイギリス)の公的医療保険が崩壊しているのは有名な話である。

 かかりつけ医というのは、もし見つけることができれば確かに貴重な存在だ。
 しかし、それは選択を強制するようなものではない。
 仮にそういった制度を導入するとしても、診療所が量、質ともに地域格差が無く、十分な情報提供がなされていなければ巧く機能しないであろう。
 また初期診療のミスによる医療過誤や訴訟の増加も予想される。
 (そういえば公務員が非効率といわれる所以はゼネラリストであるからだ、という話をどこかで聞いたことがある)

 何より見落とされている大きな問題がある。

 「そういう」診療報酬体系にする以上、それをチェックできなければ意味がない。
 後期高齢者の被保険者マスタに「かかりつけ医」の医療機関番号を履歴付きで保有し、レセプトデータと突合して妥当性をチェックする。
 そういった機能が必須であろう。

 もちろん、こういった機能は11月22日版未定稿のどこを探しても無い。

 給付関連機能の要件定義が固まるのに時間がかかることは想定の範囲内であろうが、
 資格関連の機能についても、当の開発委託者が早々に方針変更、仕様変更を示唆していることを「気になる木」さんはどう受け止めているのであろうか。

 そして「標準システム」外で対応せよという話になれば、広域連合と市町村は莫大な資金と労力の投資を強いられることになる。
 もちろん、この強行軍のスケジュールの中、そんな余力があるはずもない。

 大きな問題がもう一つ。

 「どこを窓口としてかかりつけ医の登録を行うのか?」

 恐らく市町村であろう。
 これは大変だ。かかりつけ医登録業務と苦情対策のために、全国の担当課長は平成20年度からの人員配置を再検討せねばならない。

 我々は後期高齢者医療制度の基盤整備のために奔走しているわけであるが、
 その労は決して報われることは無く、評価はうえに乗っかる診療報酬体系でほとんど決まるといっても過言ではない。
 そして診療報酬体系は我々の手の届かないところで勝手に決まっていき、その苦情処理は市町村が矢面に立つことになる。

 なんともやりきれない話ではないか。


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 という人が出てくるかもしれないという話。
 いわゆる障害老人の方のことである。

 念のために解説すると、
 老人保健に該当する人は75歳以上が原則であるが、老人保健法第25条第1項第2号の規定により、一定以上の程度の障害を持つものは、65歳から74歳でも老人保健法の適用を受けるように申請することができる。

 ところで、現役世代のものの医療費負担は、皆さんご存知のとおり3割である。
 75歳以上の老人は原則1割(現役並みの所得があるものは3割)だ。
 70歳から74歳の間は老人保健ではないが、負担は75歳以上と同等の1割である。

 つまり、障害者が老人保健の適用の申請をし、認定されると、65歳から69歳の間、医療費の負担が2割分得するということだ。

 ところが話はそう単純ではない。
 恐らくどこの市町村でも障害者に対しては、独自の医療助成を行っているのである。

 もちろん都道府県や市町村によって多少の差異はある。
 要件となる障害の程度が、1級~2級の市町村もあれば、3級まで認めている市町村もある。
 障害者の所得の制限を設けている市町村もあれば、そうでない市町村もある。
 医療費の3割の自己負担を全て助成する市町村もあれば、一定額の一定負担金を控除して助成する市町村もある。

 ただ、共通しているのは、
 助成内容はあくまで医療のみで、入院時の食事代を助成する市町村は殆ど無いということと、
 そうした障害者が老人保健になっても、別の制度で同等の助成を継続するという点である。

 つまり、障害者医療の助成を受けられるものは、老人保健になろうがなるまいが、実際には負担が変わらない場合が多い。
 とはいえ、市町村は独自に助成する金額が3割と1割で大きく異なるため、老人保健の適用申請を推奨しているはずである。

 もしそうした人が療養病床に入院していたら、どうなるだろうか?

 ご存知のとおり、70歳以上の老人は、10月から療養病床はホテルコストがかかることになる。
 この70歳以上の老人には、65歳から69歳で、老人保健の認定を受けた障害者も含まれるのである。
 医療費は老人保健でもそうでなくとも助成を受けることはできるが、食事療養や生活療養の標準負担額はそうではない。
 市町村が気を利かせて、療養病床の負担増加分を障害老人の助成制度で肩代わりしてやれば良いが、そうでなければ老人保健の適用を申請したばかりに負担が増えてしまうことにもなりかねない。

 療養病床の負担増は平成20年4月から65歳から69歳の者にも適用されるようになるから、そうなれば逆転現象は解消されるが、それまでまだ1年半もある。

 「老人保健やめたいんですけど…」
 こうした事態を老人保健法は想定していない。
 だが、そう思う人は確実に出てくるのではなかろうか。




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 シスアドでセキュアドな後期高齢者医療制度SNS管理人。
 後期高齢者医療制度の資格事務担当だったはずがひょんなことで電算担当に。

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