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 「後期高齢者診療料」の行間を深読みして、そう思ったという話。

 後期高齢者の「かかりつけ医」は診療所、または無医地区の病院で、必要な研修を受けた常勤医師がなることができ、患者の同意を取りつけて初めてその後期高齢者の「かかりつけ医」となる。
 で、この「かかりつけ医」がメインで受け取ることになる「後期高齢者診療料」(600点=6,000円)はいわゆる「包括」の診療報酬算定である。

 「後期高齢者定額パック」とでも言おうか。
 急性憎悪時の550点以上という非常に限られたもの以外は、血を抜いて検査をするのも、レントゲンやエコーを取るのも、包帯を巻くのも全て6,000円の中に含まれている。
 つまり自前で手厚い医療行為を行なえば行なうほど損をする仕組みだ。

 大して手がかからない患者であれば、この600点の中に納まるかもしれないが、ちょっとした医療行為をすれば600点など簡単に超えてしまう。
 医療機関にとってみれば、これでは全く割に合わない。

 ところが、患者はかかりつけ医以外への受診を制限されていない。
 一時期、かかりつけ医制度は患者の大きなアクセス制限を生むとの声があがったが、少なくとも現段階でアクセス制限がなされるような要素は見当たらない。
 そればかりか、診療計画の中には他の医療機関への受診計画の策定も含まれている。

 要するに「自分では何もやるな」ということなのだろう。

 「かかりつけ医」は急性憎悪時の緊急処置を除き、自分では何も行なわない。
 高価な検査機器や診断機器は持たず、全て他の診療所や病院へアウトソーシングを行なう。
 主な業務は後期高齢者の話を聞き、診療計画を立て、他の医療機関との受診調整を行なうこと。
 つまり「かかりつけ医」の正体は「医療版ケアマネ」である。 
 (都市部では、こうした調整を仲立ちするビジネスが成立するかもしれない)

 また、厚生労働省は「診療内容が74歳以下と75歳以上で根本的に変わるものではない」と言っているが、現実に74歳以下の患者が75歳になれば、診療報酬は出来高から包括になる。
 74歳まで自前の検査機器を用いていたのに、75歳で保険証が変わった途端、「1キロ離れた○○診療所で検査を受けてください」というわけにはいかないだろう。
 「患者の同意を取りつけない」という手法で出来高報酬を継続することはできようが、「鈴木さんは先生のところで検査したのに、佐藤さんは外で検査を受けろといわれた」みたいな話が広まれば非常にやりにくい。

 だから、後期高齢者の「かかりつけ医」を選択すれば、恐らくそれ専門でやるしかない。
 鈴木さんの「かかりつけ医」は○○医師で、隣の佐藤さんの「かかりつけ医」は△△医師で、という状態は考えにくく、ある地区の老人の「かかりつけ医」は皆○○医師、という住み分けが行なわれるだろう。

 600点の投資に対する重複頻回受診の抑制効果がどれだけあるかは未知数だが、後期高齢者専門の「かかりつけ医」が一定数増えたところで、1か月あたりの点数総量規制が課されることは十分想定される。
 まあ7:1にしろ、療養病床にしろ、進んでハシゴを登ったものは、後で痛い目を見るのが常である。
 
 危惧すべきは、この「医療版ケアマネ」が新たな国家資格として新規に医療従事者が増動員されるのであれば良いが、そうではない。
 今まで検査や処置を行なってきた診療所の医師が、自らは医療資源を生み出さず計画調整を行なうだけの「老人医療ケアマネ」に転職していくのである。
 その分だけ単純に医療資源が枯渇する可能性が高い。
 「かかりつけ医」が今まで自分たちが提供してきた医療以上に医療抑制に貢献すれば話は別であるが、これは考えにくいことである。
  
 その他にも医療訴訟については、かかりつけ医とそれ以外の医師との責任が不明瞭になるだろう。
 レセプトの審査については、どこも「かかりつけ医」と「後期高齢者医療被保険者」のDBを公には管理しないため、今までどおりのアナログで非効率な点検に多くの人的資源が投入され、保険料高騰の一因となる。

 悲観的かもしれないが、「かかりつけ医」制度の導入で良くなることは余り無い、むしろ医療崩壊が促進されそうな予感がする。


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タグリスト: 後期高齢者医療制度, 厚生労働省, かかりつけ医, 診療報酬,
 高齢社会における医療報酬体系のあり方に関する研究会報告書(平成18年12月25日発表)

http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku1_20061226_2.pdf
http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku2_20061226_2.pdf
http://www.kokuho.or.jp/intra/html/shiryou/lib/kenkyuu_houkoku3_20061226_2.pdf

 国保中央会がまとめた報告書が物議をかもし出している。
 またとんでもない話を持ってきたな、というのが筆者の第一印象であるが、内容を簡潔にまとめると、以下のとおりとなる。

 1.後期高齢者は、原則として診療所の中からかかりつけ医を選ぶ。
 2.病気になった場合には、最初にかかりつけ医を受診することを原則とする。
 3.かかりつけ医は診察、治療(専門医や病院への紹介を含む)の他、健康状態の把握、健康上の相談、リハの指導、ターミナルケアの対応と看取りを行う。
 4.かかりつけ医の報酬は登録された後期高齢者の人数に応じた定額払い+出来高払い。

 これに対するメリットとしては以下のようなものをあげている。

 1.医療機関に対するフリーアクセス(「いつでも、誰でも、どこへでも」)の中の「どこへでも」をある程度制限することにより病診機能が明確になり、効率的な医療が提供される。その結果、真に医療を必要とする人に必要な医療が提供されるようになる
 2.後期高齢者におけるQOLの向上が推進される
 3.診察から入退院、リハビリテーション、介護サービスとの連携まで含めて、継続的な医療が推進される

 で、アクセスを制限するとは、こういうことなのであろうか。

日立SE   「勘弁してくださいよ、年始ですよ」
電算担当職員「かかりつけSEに年始もクソもないでしょ、なんのために保守費用払っているの?」
日立SE   「で、障害起きたのはどれなんですか?」
電算担当職員「住基システム」
日立SE   「ええっ?幾らなんでも無理ですよ。だってこれNECの汎用機でしょ?」
電算担当職員「何言ってるの、君、かかりつけSEでしょ?」
日立SE   「Expressならともかく、ACOSは無理ですって」
電算担当職員「こっちだって最初からNECのSEに頼みたいけど、初期障害切り分けはかかりつけSEがやるって規則だから仕方が無いでしょ?さっさと適当な診断書いて紹介状書いてよ」

 冗談はさておき、現場の反応は早い。
 早速何人かの医師ブロガーの方々がこの問題を取り上げていた。

アクセス制限とコスト(医局脱出へのカウントダウン)
アクセス制限とコスト(医局脱出へのカウントダウン)

 Dr.Poohさんは、アクセス制限による外来診療の医療費削減など微々たるもので、かかりつけ医制度の本丸はターミナルケアのコスト削減だと分析している。

かかりつけ医制度は医療費を抑制しない(ハードSFと戦争と物理学と化学と医学)

 一方でinoue0さんは外来重複頻回受診が国民医療費を高騰させているという(誤った認識の)世論を反映したものだと述べている。
 (どうでもいいけど、初診の保険外併用療養費を数万円に値上げってのはやりすぎでしょ)

イギリス型(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))
イギリス型2(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))
イギリス型3(へなちょこ医者の日記(当直日誌兼絶望日誌))

 physicianさんは別の視点である。
 まず開業医が専門外の分野において初期診療を任されることのトラブルを懸念しているが、一方でこの案自体は厚労省の全面定額制を牽制したものではないかと分析している。

 真偽は定かではないが、もしそうだとしても、もう少しマシな案はなかったものか。
 欧州の制度を参考にしたらしいが、欧州各国(特にイギリス)の公的医療保険が崩壊しているのは有名な話である。

 かかりつけ医というのは、もし見つけることができれば確かに貴重な存在だ。
 しかし、それは選択を強制するようなものではない。
 仮にそういった制度を導入するとしても、診療所が量、質ともに地域格差が無く、十分な情報提供がなされていなければ巧く機能しないであろう。
 また初期診療のミスによる医療過誤や訴訟の増加も予想される。
 (そういえば公務員が非効率といわれる所以はゼネラリストであるからだ、という話をどこかで聞いたことがある)

 何より見落とされている大きな問題がある。

 「そういう」診療報酬体系にする以上、それをチェックできなければ意味がない。
 後期高齢者の被保険者マスタに「かかりつけ医」の医療機関番号を履歴付きで保有し、レセプトデータと突合して妥当性をチェックする。
 そういった機能が必須であろう。

 もちろん、こういった機能は11月22日版未定稿のどこを探しても無い。

 給付関連機能の要件定義が固まるのに時間がかかることは想定の範囲内であろうが、
 資格関連の機能についても、当の開発委託者が早々に方針変更、仕様変更を示唆していることを「気になる木」さんはどう受け止めているのであろうか。

 そして「標準システム」外で対応せよという話になれば、広域連合と市町村は莫大な資金と労力の投資を強いられることになる。
 もちろん、この強行軍のスケジュールの中、そんな余力があるはずもない。

 大きな問題がもう一つ。

 「どこを窓口としてかかりつけ医の登録を行うのか?」

 恐らく市町村であろう。
 これは大変だ。かかりつけ医登録業務と苦情対策のために、全国の担当課長は平成20年度からの人員配置を再検討せねばならない。

 我々は後期高齢者医療制度の基盤整備のために奔走しているわけであるが、
 その労は決して報われることは無く、評価はうえに乗っかる診療報酬体系でほとんど決まるといっても過言ではない。
 そして診療報酬体系は我々の手の届かないところで勝手に決まっていき、その苦情処理は市町村が矢面に立つことになる。

 なんともやりきれない話ではないか。


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 後期高齢者医療制度の資格事務担当だったはずがひょんなことで電算担当に。

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